Fachartikel

Grenzen der Therapie bei craniomandibulärer Dysfunktion

Ein Fachartikel von Dr. Patricia von Landenberg

Haben vor zehn Jahren nur ein Bruchteil der Zahnärzte von der Existenz der Beschwerde CMD Kenntnis gehabt, therapieren heute die meisten niedergelassenen Kollegen diese Erkrankung, nicht immer ohne negative Folgen für beide Seiten.

Veröffentlicht in ZWP-Online, 07.02.2020

Für den einen oder anderen entwickelt sich diese „harmlose“ Therapie zur intensiven Auseinandersetzung mit dem Patienten mit abschließendem Fiasko. Zur Risikominimierung ist eine genaue Abgrenzung der Behandlungsnotwendigkeit und -möglichkeiten notwendig.

Durch die im Mai 2019 von der DGFDT (Deutsche Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und -therapie) veröffentlichten S3-Leitlinie hat die craniomandibuläre Dysfunktion (CMD) aktuelle Präsenz in den Medien und der Zahnärzteschaft erfahren. Diese auf Basis wissenschaftlicher Studien ausgewerteten Definitionen sollen den diese Krankheit therapierenden Kollegen eine Unterstützung bieten und die Behandlung auf wissenschaftliche Füße stellen.

Die Ursache der CMD, der Bruxismus, wird dort als eine wiederkehrende Kaumuskelaktivität durch Pressen oder Verschieben der Kiefer während des Schlafes oder auch im Wachzustand, ohne Ursache (idiopathisch) oder als Folge von Drogen, Schlafstörungen, Medikamenten oder Erkrankungen, beschrieben. Täglich kommen Patienten mit Kopfschmerzen und Nackenverspannungen in die zahnärztlichen Praxen mit dem Wunsch und der Erwartung nach einer einfachen und schnellen Lösung. Diese wird ungeachtet der Ursache, Dauer und genauen Lokalisation der Beschwerden zu häufig gewährt.

Dabei ist die Wirksamkeit der unterschiedlichen Aufbissschienen vielfach gründlich untersucht worden. Und wenn sie mit Bedacht auf eine ausgeglichene Funktion, im richtigen Kontext und mit unterstützenden flankierenden Maßnahmen angewandt wird, auch in der Mehrzahl der Fälle zur Reduktion der Kaumuskelaktivität und Beschwerden förderlich. Falls die Schiene jedoch schlecht geplant und unbedacht eingesetzt wird, dient sie häufig zumindest dem Schutz der Zahnsubstanz und der Restauration, aber nicht der Entlastung des Kiefergelenkes und der muskulären Strukturen, beseitigt deshalb auch nicht die Beschwerden. Die Probleme persistieren oder verstärken sich.

In einigen dieser Fällen setzen selbstregulierende Maßnahmen ein. Der Patient stellt fest, dass er kein „Schienentyp“ ist, da er sie nachts häufig unbemerkt ausspuckt oder die Schiene einen hohen Reparaturbedarf aufweist, eventuell mehrfach bricht. Dies führt mit nachfolgenden Worten: „Bei Ihnen funktioniert das halt nicht, Sie haben einfach zu hohe Kaukräfte, oder Sie akzeptieren die Schiene halt nicht“ vorerst zur Beendigung der Therapie.

Chronischer Schmerz
Der Schmerz wird zum kontinuierlichen Begleiter, Erklärungen liegen auf der Hand, das Wetter oder die Klimaanlage am Arbeitsplatz etc. Der Weg zur Chronifizierung der Beschwerden wird geebnet.

Welche Rolle die Okklusion in diesem Geschehen spielt, ist vielfach diskutiert, und es gibt darüber ausreichend wissenschaftliche Untersuchungen, die vorhandene oder auch fehlende Zusammenhänge aufzeigen. Als ätiologischer Hauptfaktor für Bruxismus wird sie ausgeschlossen.

Eine Korrelation zwischen Okklusionsfehlern und entsprechendem myofazialem Schmerz ist bei der Mehrzahl der Patienten gegeben, wenn nicht, spielen andere Faktoren eine Rolle, die die Wirksamkeit einer Schienentherapie infrage stellen.

Zum Beispiel ist lt. Schmitter et al. 2007 sowohl bei fehlender Okklusion im Seitenzahngebiet als auch bei offenem Biss mit einem erhöhten Risiko für myofazialen Schmerz zu rechnen. „Geringere“ okklusale Störungen seien weniger relevant.

Das Kauorgan als Stressventil
Die CMD ist ein multifaktorielles Geschehen, dabei wirkt das Kauorgan als Stressventil. Es sind akute Fälle der CMD von chronischen Verläufen therapeutisch zu differenzieren. Hier weitet sich das Beschwerdebild des Patienten ausgehend vom stomatognathen System auf die Nacken- und Rückenmuskulatur aus, viszerale Funktionsstörungen, Reflux und Schlafstörungen können als Begleiterscheinungen auftreten.

Zur Indikationsstellung spielen die Schmerzlokalisation und der zeitliche Verlauf der Beschwerden eine große Rolle.

Das Schmerzgeschehen kann unterschiedliche Ursachen haben, zu unterscheiden sind unter anderem: myofasziale,  neurologische,  sinugene, neuropathische, somatoforme, und Schmerzen, ausgelöst durch Allgemeinerkrankungen (MS, Schädel-Hirn-Trauma etc.). Auch chronische Kopfschmerzen, Migräne und Spannungskopfschmerzen sind abzugrenzen.

Basis zur Erfassung der therapeutischen Möglichkeiten ist die genaue Anamnese des Schmerzgeschehens, ihre Dauer (akut, längerer Verlauf, chronisch) und die dadurch entstehende und vorherige Belastung des Patienten. Es sind somatische von psychosozialen Diagnosen zu differenzieren, dazu dient auch die Abfrage vegetativer Stresszeichen wie Herzrasen, Kreislaufdysregulationen und starkes Schwitzen. Grundlagen hierzu sind das anamnestische Gespräch, die klinische Untersuchung des Patienten unter zur Hilfenahme von Erhebungsbögen, unterstützt durch validierte Fragebögen. Zudem dienen bildgebende Verfahren (Veränderungen im MRT schon in der frühen Phase sichtbar) und Befunde interdisziplinärer Fachrichtungen der umfassenden Diagnostik.

Diagnostik
Zur Abgrenzung somatischer Erkrankungen ist das RDC/TMD-Diagnose-System bei CMD geeignet:

ACHSE I: Somatische Diagnosen

Bereich I: Schmerzhafte Beschwerden im Bereich der Kaumuskulatur
Ia: Myofaszialer Schmerz
Ib: Myofaszialer Schmerz mit eingeschrämkter Kieferöffnung

Bereich II: Anteriore Verlagerung des Discus articularis
IIa: Anteriore Diskusverlagerung mit Reposition bei Kieferöffnung
IIb: Anteriore Diskusverlagerung ohne Reposition bei Kieferöffnung, mit eingeschränkter Kieferöffnung
IIc: Anteriore Diskusverlagerung ohne Reposition bei Kieferöffnung, ohne eingeschränkte Kieferöffnung

Bereich III: Arthralgie, aktivierte Arthrose, Arthrose
IIIa: Arthralgie
IIIb: aktivierte Arthrose vom Kiefergelenk
IIIc: Arthrose des Kiefergelenks

ACHSE II: Schmerzbezogene psychosoziale Diagnostik

Schmerzbezogene Beeinträchtigungen täglicher Aktivitäten, depressive Verstimmung, unspezifische somatische Symptome

* Nach: Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD).

Liegen somatoforme Schmerzstörungen vor, sind psychosoziale Einflussfaktoren bei etwa 80 Prozent der Erkrankten relevant (U. Egle).

Zur Diagnostik der psychosozialen Anamnese wurde von Adler und Hemmler 1992 eine Anleitung zu einem 10-Schritte-Interview entwickelt. Es wird auf das zeitliche Auftreten, die Qualität und Intensität der Beschwerden, die Lokalisation und die Umstände der Schmerzen eingegangen sowie auf lindernde oder fördernde Faktoren. Zur erweiterten Diagnostik kann der Depres- sion Anxiety Stress Scales-(DASS-) Bogen helfen. Ermittelt sollte auch die Graduierung Chronischer Schmerzen (GCS) werden, dazu eignet sich der vierstufige Graded Chronic Pain Scale (GCPS, von Korff 1992, Türp 2000). Stimmung, Ängste des Patienten (HADS-Evaluierungsbogen) und die Erwartungshaltung an die Therapie beeinflussen die Zusammenarbeit von Behandler und Patient.

Einige Hinweise auf eine Chronifizierung des Schmerzgeschehens können die Fixierung auf den Schmerz, viele erfolglose Therapieversuche und das Vorhandensein mehrerer Schmerzorte sein.

Der Pain Catastrophizing Scale (PCS) ist ein zusätzlich unterstützender Maßstab zur Vermeidung der Fehlbehandlung im chronischen Schmerzgeschehen.

Da eine erhöhte Stressbelastung oder auch eine verminderte Möglichkeit der Stressbewältigung Einfluss auf das Beschwerdebild der Myoarthropathien hat, empfielt sich auch dazu deren Ermittlung mit geeigneten Fragebögen (DASS).

Okklusale Dysästhesie
Zu den nicht schmerzhaften Funktionsstörungen innerhalb der somatoformen Erkrankungen zählt der Phantombiss (okklusale Dyästhesie), der auch CMD- Symptome aufweisen kann.

Ein Beispiel aus unserer Praxis dazu: Ein von schon mehreren zahnärztlichen Kollegen vorbehandelter Patient gibt an, dass kein Zahn mehr auf den anderen passe und dadurch totales Durcheinander in seinem Kopf herrsche. Er leide unter starken Schmerzen am ganzen Körper, deren Ursache der nicht vorhandene Biss sei, da die Schmerzen von Kopf und Kiefer ausstrahlen. Bei einer Restbezahnung von zehn Zähnen und optimierbarer Mundhygiene werden sofortige Maßnahmen gewünscht, damit der Kiefer mehr nach links rutsche und wieder Ruhe in seinem Kopf einkehre. Schienen seien in mehrfacher Ausführung vorhanden, es seien auch schon etliche störende Zähne entfernt worden, kieferorthopädisch wäre er allerdings noch nicht behandelt worden, dies sei doch bestimmt jetzt die zielführende Idee.

Laut S1-Leitlinie DGFDT Okklusale Dysästhesie: „Die okklusale Dysästhesie (OD) ist ein Beschwerdebild, bei dem Zahnkontakte, die klinisch weder als Fehlkontakte objektivierbar sind noch im Zusammenhang mit anderen Erkrankungen stehen, länger als sechs Monate als störend empfunden werden.“ (AWMF – B. Imhoff, M. O. Ahlers, A. Hugger, M. Lange, P. Ottl , M. Schmitter, J. Türp, A. Wolowski).

Die den Patienten störenden nicht objektivierbar nachvollziehbaren Okklusionskontakte werden für körperliche Beschwerden verantwortlich gemacht, die Beseitigung der störenden Kontakte erzielt jedoch keine Änderung der Schmerzproblematik.

Eine umfassende Auswertung all dieser Erhebungen bietet die nötige differenzialdiagnostische Abklärung zur optimalen Behandlung der Patienten, die eine eventuelle Überweisung an andere Fachrichtungen zur Risikominimierung der Behandlung und zur Steigerung des Behandlungserfolgs empfehlenswert machen.

Alternative Behandlungsmethoden
Folgende alternative Behandlungsmethoden kommen neben einer ausführlichen Aufklärung des Patienten und bei Bedarf einer individuellen Schienentherapie noch in Betracht:

Der Einsatz interdisziplinärer Fachrichtungen wie Schmerztherapie, Psychotherapie, Osteopathie und Physiotherapie haben sich seit Langem zur Unterstützung der CMD-Therapie bewährt.

Zur Schmerzbeseitigung in der durch die erhöhten muskulären Aktivitäten übersäuerten Muskulatur ist eine gesunde Ernährung und positive Lebensführung förderlich. Verzicht auf übermäßigen Fleischgenuss und eine ausreichende Versorgung mit Vitaminen und Spurenelementen wirken unterstützend. Bei körperlicher Inaktivität können freie Radikale nicht mehr eingefangen und Stress schlechter abgebaut werden, der Stoffwechsel sinkt und die Muskulatur übersäuert. Deshalb ist moderates regelmäßiges körperliches Training empfehlenswert. Ein ausreichendes Stressmanagement mit eventueller Hilfestellung und Entspannungstechniken ist unabdingbar.

Häusliche physiotherapeutische Übungen, Wärmeanwendungen, Atemtraining und Biofeedback bei guter Compliance sind weitere Unterstützungen für den Patienten.

Verbesserte Schlafhygiene wirkt sich steigernd auf den Energiehaushalt und die Stimmung aus und kann zur Reduktion der Verspannungen beitragen.

Die Abklärung einer eventuellen Insomnie bei einem Spezialisten und deren Therapie ist zur Steigerung der Lebensqualität hilfreich.

Die Wirksamkeit von Akupunktur bei nicht chronischer schmerzhafter CMD wurde unter anderem in einer Untersuchung von S. Sen et al. 2017 bestätigt. Bei chronischen Schmerzen (Kopf, Schulter, Rücken) trägt sie zur nachhaltigen Linderung laut der Studie von A. J. Vickers (Acupuncture for chronic Pain, New York) bei.

Medikamentös kann neben Analgetika der Ausgleich eines Magnesiumdefizites helfen, ein muskelrelaxierendes Präparat kann initial für einen begrenzten Zeitraum eingesetzt werden, wie z. B. Ortoton. Nach der S3-Leitlinie der DGFDT zeigt die Anwendung von Injektionen mit Botolinum laut Studien eine Wirkung auf die Kaumuskulatur über einen längeren Zeitraum. Auch die Anwendung von Gabapentin hat sich während drei Monaten in der Verringerung der Bruxismusaktivität und der Verbesserung der Schlafqualität als positiv erwiesen, sollte jedoch aufgrund möglicher Nebenwirkungen mit Vorsicht angewandt werden.

Bei neuralgischen Beschwerden haben sich Cabamazepine, wie z. B. Tegretol, bewährt. Zur Entspannung der Kaumuskulatur kann neben Physiotherapie und Lymphdrainage auch die Anwendung eines Tensgerätes Erleichterung schaffen.

Ein positive Unterstützung in der Behandlung der Myarthropathien bietet der Laser, hier zu unterscheiden sind die LLLaser, auch Softlaser genannt, von Hartgewebslasern. Das Einsatzspektrum der Low-Level-Laser-Therapie sind Schmerzen, Funktionsstörungen, Degenerationen und Entzündungen. Die wissenschaftliche Abhandlung von Bjordal et al. (Universität Bergen) bietet dazu valide Daten.

Der geeignete Patient muss nach einer ausführlichen Anamnese aktiv in die Therapieplanung mit einbezogen werden, dabei ist zu beachten, dass multiple Termine für den oft schon sehr belasteten Patienten häufig einen zusätzlichen Stress darstellen. In einem offenen Gespräch sollten biopsychosoziale Aspekte beachtet und eventuell entsprechende Fachrichtungen hinzugezogen werden.

Mit einer Schienentherapie wird in ein komplexes Regelsystem eingegriffen, daher muss die Indikation kritisch gestellt werden und die Wahl des entsprechenden Schienentyps mit Bedacht individuell geplant erfolgen sowie die Patientenauswahl beachtet werden, um Fehlversorgungen zu vermeiden.

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Sind die Zähne gesund, ist der Körper gesund

Ein Fachartikel von Dr. Patricia von Landenberg

Rücken- und Kopfschmerzen, chronische Nasennebenhöhlenentzündungen oder wiederholte Erkrankungen des Ohres bei Kindern und Erwachsenen haben häufig ihre Ursache im Mundraum

Dr. Patricia von Landenberg


„Unsere Zähne sind mehr als Werkzeuge oder Mundschmuck beim Lächeln: Es handelt sich um eine Vielzahl von spezialisierten Kauorganen, die elastisch aufgehängt im Kiefer, nicht nur die unterschiedlichen Aufgaben der Nahrungszerkleinerung haben, sondern auch wichtige Bollwerke für die Gesamt-Gesundheit unseres Körpers darstellen“. Dieser Auffassung ist Dr. Patricia von Landenberg, Zahnärztin für Ganzheitliche Zahnmedizin aus Koblenz. Sie weis aus den Erfahrungen mit ihren Patienten, dass die Wechselwirkungen zwischen Zähnen und Körper vielfältig sind. Falsche Druckverhältnisse, Zahnfleischkeime, Quecksilber und Giftstoffe abgestorbener Zähne bleiben nicht im Zahn oder Mund stecken, sie haben auch negative Auswirkungen auf das Immunsystem, die Wirbelsäule und verschiedene Körperfunktionen. Leider besteht keine Barriere zum Rest des Körpers.

Beim Bereich der Parodontose stellt von Landenberg fest: „Parodontose ist eine Volkskrankheit, doch die wenigsten Patienten sind über die Risiken, die in Zahnfleischkeimen stecken aufgeklärt. Über den Blutkreislauf finden sie ihren Weg aus den Zahnfleischtaschen in die Herzkranzgefäße und können dort einen frühzeitigen Herzinfarkt (Faktor 1,7) oder einen Schlaganfall (Faktor2,8) auslösen.“ Die Keime im Zahnfleisch belasten den ganzen Körper und schmälern so das Immunsystem, so die Zahnärztin. Durch die chronischen Entzündungsprozesse des Zahnfleisches werden die Substanzen (Entzündungsmediatoren) übertragen, die zur verstärkten Blutgerinnselbildung führen können.

Nachgewiesen wurde auch, dass bei Patientinnen mit Parodontose ein erhöhtes Risiko zur Auslösung einer Fehlgeburt besteht. Nach einer neueren Studie von 2005 hatten schwangere Frauen mit parodontalen Erkrankungen ein 4,3-mal höheres Risiko für eine Frühgeburt und ein bis zu sieben Mal höheres Risiko ein untergewichtiges Frühgeborenes zur Welt zu bringen, im Vergleich zu Patientinnen mit gesunden Zahnfleischverhältnissen. Die in die Blutbahn abgegeben Substanzen können frühzeitige Wehen auslösen, woraus ein früherer Geburtstermin resultiert. Ferner wurde in einer weiteren Studie gezeigt, dass eine gründliche, rechtzeitige Parodontitistherapie die Gefahr einer Frühgeburt reduzieren kann. Durch einen einfachen Test kann eruiert werden, ob und in welcher Konzentration diese Keime vorhanden sind. Auch natürliche Präparate stehen zur Behandlung des Zahnfleischs zur Verfügung.

Den gleichen Weg wie die Keime nehmen auch die Bestandteile des Amalgams, wie das Quecksilber. Menschen mit Amalgamfüllungen, deren Vorteil ihre Stabilität ist, sind durchschnittlich vier bis fünfmal so stark mit Quecksilber belastet wie Menschen ohne Zahnfüllungen, bestätigt Stefan Halbach, Toxikologe am Helmholtz-Zentrum München. Es lagert sich in der Hypophyse im Gehirn an und in den restlichen Zellen des Körpers, dessen optimale Funktion es damit stört. Ausgeschieden wird es über die Niere, die in ihrer Funktion bei verstärktem Vorkommen belastet wird. Homöopathische Ausleitungs- und naturheilkundliche Entgiftungsmaßnahmen stehen hier als unterstützende Therapie zur Verfügung.

Kritisch betrachtet von Landenberg die Wechselbeziehungen zwischen den Zähnen und dem Gesamtorganismus aus traditioneller schulmedizinischer Sicht. Diese wird ihrer Meinung nach nämlich nicht berücksichtigt und beschränkt sich auf die Behandlung der Symptome. „Chronische Beschwerden sind oft nicht therapierbar ohne eine vorherige Beseitigung einer Herdbelastung aus dem Zahnbereich,“ stellt die Zahnmedizinerin fest. Beschwerden können beispielsweise durch tote Zähne verursacht werden. Oft bedeuten Wurzelfüllungen ein gesundheitliches Risiko. Der Zahn bleibt dabei meist schmerzlos. Dies ist ein häufiger Vorgang. Mediziner schätzen, dass 2/3 aller Störfelder sich im Kopfbereich befinden und ein Großteil davon sind Zahnstörfelder!

Diese durch Störfelder ausgelöste Krankheiten sind chronisch und sprechen schlecht oder gar nicht auf eine übliche Behandlung an. Im Gegenteil: Durch das dauernde Energie-Leck infolge des Störfeldes geht es dem Patienten zunehmend schlechter und er wird anfälliger für weitere Krankheiten.

Um eine grundlegende Besserung zu erzielen, muss das Grundübel, das Störfeld, gefunden und behandelt werden. Insbesondere bei stummen Störherden, die keine Beschwerden machen wie z. B. wurzelbehandelte Zähne mit einem unauffälligen Röntgenbefund oder viele Narben, die alle in Betracht kommen können, braucht man ein aussagefähiges Testsystem, um das Störfeld zu finden. Denn: Die Auseinandersetzung des Organismus mit dieser chronischen Herdbelastung kann zu überschießenden Reaktionen des Immunsystems führen. Harmlose Dinge wie Pollen und Hausstaub verursachen Allergien, Nahrungsmittel führen zu Unverträglichkeitsreaktionen. Dr. Patricia von Landenberg empfiehlt bei folgenden Krankheiten eine Überprüfung, ob ein Herd aus dem Zahnbereich ursächlich beteiligt ist: Muskel- und Gelenkbeschwerden, rheumatische Erkrankungen, Kopfschmerzen und Migräne, Allergien, wiederkehrende Entzündungen z. B. der Blase, Hauterkrankungen und Ekzeme, Leistungs- und Konzentrationsschwächen.
Doch nicht jede Narbe bringt den Körper ins Energiedefizit und nicht jeder wurzelbehandelte Zahn stört das System. Zähne sollten möglichst lange erhalten werden, und nur wenn Probleme auftreten, sollte ausführlich getestet werden, ob ein Zahn ein Störfeld darstellt und wie man ihn entstören kann.

Da Menschen in ihrem Leben vielen Anforderungen ausgesetzt sind und diese verarbeitet und bewältigt werden müssen, wird schon im Kindesalter vermittelt, sich im wahrsten Sinne des Wortes durchzubeißen. Dies geschieht in der Regel unbewusst und dabei werden stark erhöhte Kräfte auf die Zähne und das Kiefergelenk übertragen. Durch nervale Verschaltungen im Gehirn und der Halswirbelsäule führt dies zu Spannungen der gesamten Körpermuskulatur und zu Verschiebungen im Bereich der Wirbelsäule und der Hüfte.
50% aller Patienten mit chronischen Rückenschmerzen leiden unter einer Erkrankung des Kausystems auch craniomandibuläre Dysfunktion (genannt CMD). Tagesmüdigkeit, Schmerzen im Kopf, ständig gereizte Nasennebenhöhlen, Verspannungen der Nackenmuskulatur, Schwindel, Magen und Rückenschmerzen können die Folge sein. Bei Kindern kommt es durch die erhöhte Durchlässigkeit des Gewebes und den durch das Pressen und Knirschen verursachten Druck gehäuft neben Kopfschmerzen und Leistungsabfall zu wiederholten Ohrentzündungen und multiplen Infekten.

Erfolgreich behandelt werden können diese Erkrankungen nach genauester Untersuchung und Erforschung der Ursachen mit speziell auf den Patienten abgestimmtem Entlastungsschienen, die meistens nur nachts getragen werden müssen, unterstützt wird dieses durch gleichzeitige physiotherapeutische und osteopathische Behandlung.

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